Dilans Koups: Zēns nomira no sepses pēc tam, kad ārsti nokavēja ģimenes ārsta piezīmi

Deviņgadus vecs zēns nomira no sepses pēc tam, kad ārsti un medmāsas nokavēja “svarīgu” ģimenes ārsta izziņu, liecina izmeklēšana.

Dilans Kops no Ņūportas 2022. gada 6. decembrī tika pārvests uz Grange slimnīcu Kvmbranā, Torfānā, pēc tam, kad viņa ģimenes ārsts uzrakstīja “vaicājumu par apendicītu”, taču šī piezīme netika izlasīta.

Vecākā dežūrārste tovakar teica, ka ģimenes ārsta nosūtījumi netiek drukāti un ievietoti pacientu pierakstos, jo nodaļa bija noslogota.

Tiesa arī uzklausīja, kā Dilana tēvu vajadzēja novirzīt pie 999 kontaktpersonas, taču tas nebija kļūdas dēļ..

Dilans atkal tika hospitalizēts 10. decembrī un nomira 14. decembrī no septiskā šoka ar vairāku orgānu mazspēju perforētas aklās zarnas dēļ.

Dr Singh, bērnu ķirurgs konsultants no Notingemas Universitātes slimnīcas, teica, ka ģimenes ārsta piezīme, kurā norādīts apendicīts un atzīmēts, ka Dilans “sargā” vēdera labo pusi, ir nozīmīga.

“Šī bija ļoti svarīga informācija,” viņš teica.

Ārstiem vajadzētu izslēgt apendicītu “ar visiem iespējamiem līdzekļiem”, pirms pāriet uz citām diagnozēm, paskaidroja Dr Singh.

Tiesa uzzināja, ka Greindžas slimnīcas pediatrijas ārkārtas novērtēšanas nodaļa “strādāja pāri savām spējām” tajā naktī, kad Dilans tika uzņemts.

Tiesa uzklausīja, ka medmāsa uzskatīja, ka Dilanu redzēs reģistratūra, taču tas nenotika.

Dr Singh teica, ka, ja Dilans tajā vakarā būtu nosūtīts pie ķirurga, ķirurgs būtu diagnosticējis apendicītu un paturējis viņu slimnīcā.

Tiesā tika paziņots, ka Dilana sirdsdarbība paātrinājās, kamēr viņš atradās slimnīcā.

“Tas bija ļoti svarīgs atklājums, kam vajadzēja viņu brīdināt par ievietošanu slimnīcā. Septiskā šoka gadījumā katra minūte ir svarīga,” sacīja Dr Sings.

Izmeklēšanā tika lasīti ekspertu liecības no Dr Simona Nadela, Londonas Svētās Marijas slimnīcas pediatrijas intensīvistes konsultanta.

Viņš teica: “Manuprāt, Dilans cieta no apendicīta, kad viņš prezentēja 6. decembrī.”

Viņš sacīja, ka viņš domāja, ka Dilans “nomirs neatkarīgi no tā, cik daudz ārstēšanas viņš sāka”, kad viņš atradās slimnīcā.

“Manuprāt, ņemot vērā varbūtību līdzsvaru, Dilans cieta no apendicīta, kad viņš prezentēja 6. decembrī,” sacīja Dr. Nadels.

Kad Dilans tika nogādāts atpakaļ uz slimnīcu, viņa izredzes izdzīvot bija “50 procenti vai mazākas”, viņš teica.

Tiesa arī uzklausīja, ka Dilana tēvs Lorenss Kops zvanīja NHS ārkārtas dienestam 111 dienas pēc dēla izrakstīšanas no slimnīcas, taču gaidīja divas stundas, līdz tiks atbildēts uz viņa zvanu.

NHS 111 vadītājs tiesai pastāstīja, ka, kad uz zvanu tika atbildēts, apdarinātājs ierakstīja nepareizu informāciju, kas nespēja izraisīt 999 atbildi.

Lorenss Kobs veica tālruņa zvanu 10. decembrī pulksten 12:48, taču viņa zvans tika atgriezts tikai pulksten 14:49, gaidot vairāk nekā divas stundas, sacīja 111 dienesta vadītājs Pīters Brauns.

Brauns sacīja, ka mērķis atbildēt uz zvaniem bija 60 sekundes.

“Mēs vienkārši nesaņēmām,” viņš teica, piebilstot, ka dienā, kad Koba kungs zvanīja, dienests bija saņēmis vairāk nekā 9000 zvanu (salīdzinājumā ar 4000 parastiem), jo bija bažas par A streptokoku baktērijām.

Viņš sacīja, ka zvanu apjoms “pārsniedz visu”, ko dienests bija redzējis iepriekš.

Tiesa uzzināja, ka Koba kungs varēja runāt ar zvanu apstrādātāju, kurš ierakstīja nepatieso informāciju.

Izmeklēšanā teikts, ka Kobam tika jautāts: “Vai Dilans ir smagi slims”, un viņš atbildēja, ka viņa dēls ir “nopietni slims?”

Tomēr zvanu apstrādātājs, atbildot uz šo jautājumu, kļūdaini reģistrēja sistēmā “nē”.

Brauns sacīja, ka, ja zvana saņēmējs būtu ierakstījis vārdu “jā”, tas viņu būtu saistīts ar 999 zvanu apstrādātāju.

Pēc tam viņš sacīja, ka zvanu apstrādātājs 111 ārstam nav nodevis “vairākas svarīgas informācijas”.

“Tā bija neizmantota iespēja,” viņš piebilda.

Zvanu apstrādātājs kopš tā laika ir atstājis dienestu, uzskatīja tiesa.

Brauns sacīja, ka kopš Dilana nāves 111 sistēmā ir notikušas izmaiņas, tostarp datorsistēmas aizstāšana ar “modernu, mērķim piemērotu” sistēmu, kas tagad ļauj ārstiem skatīt ģimenes ārstu piezīmes.

Viņš sacīja, ka zvanu apstrādātāji un ārsti ir pārkvalificēti, un dienests ir “paveicis lielu darbu”, lai “laikā” atbildētu uz vairākiem zvaniem.

Tiesa uzklausīja arī Aneurin Bevan Universitātes Veselības padomes pediatrijas klīnisko direktori Dr. Ivetu Klūtu, kura izmeklēja Dilana ārstēšanu Grendžas slimnīcā.

Viņa sacīja, ka tajā naktī, kad Dilans tika uzņemts, “vieta bija ārkārtīgi noslogota” un ka viens no viņa kolēģiem uzskatīja, ka “sistēma bija nedroša” šajā periodā.

Viņa sacīja, ka veselības pārvalde nebija runājusi ar Dilana vecākiem tiklīdz vajadzēja, un ka viņa saprata, ka medmāsa, kura redzēja Dilanu, nebija izlasījusi viņa ģimenes ārsta piezīmes.

Viņa teica, ka dažkārt ir stundu vai divu kavēšanās, līdz šīs piezīmes tiek ievietotas datorsistēmā, bet tagad viņa teica, ka tās nonāk tieši sistēmā.

Dr Klota tiesai teica, ka Dilanu nevajadzētu sūtīt mājās.

“Es zinu, ka viņš bija, bet viņu nevajadzēja nest mājās,” viņa sacīja.